Новые критерии рождения: медико-демографические результаты и организационные проблемы службы родовспоможения

Аннотация

В статье определены особенности организации службы родовспоможения в современных у. С апреля 2012 года в России введены новые критерии рождения — масса тела плода 500 г и срок беременности 22 недели. Соответственно этим критериям, прерывания беременности в сроке 22-27 недель, трактовавшиеся до 2011 г. как «поздний аборт», с апреля 2012г. считаются и учитываются как сверхранние преждевременные роды. Эта реформа сопровождается реструктуризацией исходов зарегистрированных беременностей — родов и абортов, а также числа родившихся и умерших детей по весовым категориям.

Статья

Согласно Приказу Минздравсоцразвития России № 1687н от 27.12.2011 «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи» (зарегистрирован в Минюсте РФ 15.03.2012 №23490) [4], с апреля 2012г. в России впервые в истории отечественной медицины и демографии критерием рождения установлен срок беременности «22 недели и более»; масса тела ребенка при рождении «500 граммов и более»; длина тела «25 см и более». Соответственно новым критериям рождения прерывания беременности в сроке 22-27 недель, трактовавшиеся ранее как «поздний аборт», с 2012г. учитываются как ранние преждевременные роды.

Первым и очевидным результатом расширения критериев рождения стал рост рождаемости — за счет дополнительного учета числа детей экстремально низкой массы тела (ЭНМТ) менее 1000 г при рождении.

По данным Росстата, в 2012 г. число родившихся детей возросло с 1796629 в 2011 г. до 1902084 в 2012г. (на 105455 — на 5,9%). Детей массой тела «менее 1000 г» родилось живыми (по данным отчетной формы ФСН № 32) 6362, или 0,33% от числа всех живорожденных. Прирост рождаемости за счет нового контингента детей ЭНМТ составил всего 6,0% от общего прироста числа родившихся (105455), и значит, годовой прирост рождаемости в 2012г. на 94,0% обусловлен демографическими факторами.

Вторым и также вполне закономерным результатом реформы стал неизбежный рост уровня репродуктивных потерь (младенческой и перинатальной смертности) — из-за крайне низкой жизнеспособности детей ЭНМТ, не полностью учитывавшихся ранее в статистике смертности. Показатель младенческой смертности в России при новых критериях рождения, по данным Росстата, составил в 2012г. 8,64 на 1000 родившихся живыми, что на 17,6% превышает показатель 2011 г. (7,35%о), когда учитывались умершие дети первого года жизни массой тела при рождении выше 1000 г, а среди детей ЭНМТ регистрировались лишь дети, «пережившие перинатальный период», то есть умершие в возрасте старше 7 суток жизни. Число детей массой тела менее 1000 г, умерших в возрасте первой недели жизни, в 2012г. составило 2254 ребенка (1860 детей умерли в акушерском стационаре и 394 — в отделениях патологии новорожденных детских больниц), или 13,8% от числа всех умерших на первом году жизни (16306 детей). Число умерших детей первого года жизни в 2012 г. увеличилось на 3138 детей (с 13168 в 2011 г. до 16306), при этом доля вновь учитываемого контингента ЭНМТ (2254 ребенка) составила лишь 71,8% от прироста числа умерших на первом году жизни. Это означает, что рост младенческой смертности в 2012г. обусловлен не только учетом нового контингента детей ЭНМТ, но и другими факторами, в том числе повышением достоверности регистрации случаев смерти младенцев, заниженной в прежние годы.

Характерно, что при оценке данных Рос-стата о младенческой смертности в России раздельно по периодам 2012 года Андреев Е.М. и Кваша Е.А. [1] приводят показатели 8,4 на 1000 родившихся за январь—март, когда умершие дети ЭНМТ de jure не учитывались в репродуктивных потерях (официальный учет их начался с апреля 2012 г. — после утверждения Приказа МЗСР № 1687 Минюстом), и 8,9%о за апрель—декабрь.

Третьим важным следствием «перинатальной реформы» стала реструктуризация исходов зарегистрированных беременностей (родов и абортов). Так, в 2012г. резко сократились число прерываний беременности в сроке 22-27 недель («позднего аборта» по прежним критериям и «родов» по современным) — с 16336 в 2011 г. до 9639 (в 1,7 раза) и доля их в структуре всех зарегистрированных беременностей (родов и абортов) — с 0,60 до 0,34%.

Одновременно возросли число абортов в сроке 12-21 неделя (с 32439 до 39027 -на 20,3%) и их доля в структуре всех абортов (с 3,28 до 4,2%). При устойчивой тенденции снижения числа абортов во всех сроках гестации рост абортов только в сроке 12-21 недель можно объяснить перераспределением числа прерываний беременности по срокам гестации: уменьшением родов в сроке 22-27 неделя и ростом абортов до 22 недель в результате «переоценки» срока и характера прерывания беременности в пользу аборта.

Резкая трансформация столь жесткого биологического параметра, как гестационная структура прерываний беременности, бесспорно обусловлена прежде всего изменением трактовки сроков прерываемой беременности в пограничных ситуациях в соответствии с новыми критериями рождения, то есть включением «административного ресурса» при формировании отчетности. Понятно, что роды в сверхраннем сроке беременности — менее 28 недель — заведомо малоперспективны с точки зрения выживаемости детей ЭНМТ, и в пограничных ситуациях они расцениваются не как роды, а как аборт в сроке «менее 22 недель» гестации. То есть сегодня, как и прежде [2, 10, 11], «переброс» ранних преждевременных родов (при неблагоприятном или сомнительном их исходе) в категорию неучитываемых в статистике «поздних абортов» является одним из важных механизмов административного регулирования («снижения») уровня репродуктивных потерь. Речь идет о старом хорошо известном в отечественной статистике перинатальной и младенческой смертности механизме «переброса» умерших и мертворожденных из категории «статистически значимых» детей и плодов (сегодня к ним относятся и дети ЭНМТ 500-999 г) в неучитываемую весовую группу плодов массой тела менее 500 г. Так, большой диапазон колебаний уровня перинатальной смертности в акушерских стационарах по разным кварталам 2012 года (от 18 до 8%о) Радзинский В.Е. (2012) объясняет использованием административного ресурса формирования отчетности [7].

Наибольший прирост числа абортов в сроке 12-21 неделя произошел в отношении абортов по медицинским показаниям — с 8050 в 2011 г. до 11233 (на 39,5%), преимущественно в связи с врожденными пороками развития (ВПР) плода — с 3401 до 5863, или на 72,4%! Число прерываний беременности по материнским показаниям за 2011-2012 гг. увеличилось на 15,5% (с 4649 до 5370). Годовой прирост числа самопроизвольных абортов в этом сроке составил 19,1 % (рост с 20117 до 23957 случаев). Число всех остальных абортов — по социальным показаниям, криминальных и неуточненных внебольничных — сократилось, соответственно, на 58,7-21,5-6,0%, продолжая устойчивую тенденцию прежних лет.

Характерное изменение структуры исходов беременности — максимальный прирост числа абортов по поводу ВПР плода среди прерываний беременности в сроке 12-21 неделя — объясняется новыми условиями функционирования службы и прежде всего ограничением срока прерывания беременности по медицинским показаниям 22 неделями, согласно Приказу Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011 г. № 1661н «О внесении изменений в Приказ Минздравсоцразвития России от 3 декабря 2007 г. № 736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» [3]. Данный Приказ №1661н в соответствии с новыми критериями рождения ограничил срок прерывания беременности при ВПР плода 22 неделями (заменив прежнюю формулировку Приказа № 736 [5] «до наступления периода жизнеспособности плода», то есть до 28 недель по прежним отечественным критериям перинатального периода). И произошедшее в течение последнего года перемещение прерываний беременности по медицинским показаниям из категории 22-27 недель (учитываемой сегодня в младенческих потерях) в категорию «статистически незначимых» плодов при сроке гестации 12-21 неделя способствует исключению из перинатальной и младенческой смертности потерь за счет элиминируемых плодов с некорригируемыми пороками развития.

Надо признать, что в соответствии с задачей модернизации родовспоможения в регионах действительно предпринимаются активные меры по улучшению пренатальной диагностики, в том числе более раннему выявлению ВПР плода, и на практике происходит реальное снижение срока прерываний беременности в связи с ВПР плода, то есть истинное перемещение их в категорию абортов до 22 недель. Но темпы прироста числа искусственных абортов по поводу ВПР плода — 72,4% за год — трудно объяснить только фактическими успехами службы пренатальной диагностики, для развития которой, как известно, требуется соответствующее аппаратурное и кадровое обеспечение [13]. В результате возникают сомнения, насколько темпы перемещения прерываний беременности по поводу ВПР плода влево по шкале гестационного возраста (из категории 22-27 недель в категорию 12—21 неделя) обусловлены истинными успехами пренатальной диагностики, то есть снижением срока выявления ВПР, или это происходит за счет «административного ресурса».

При обсуждении проблемы достоверности регистрации числа плодов и детей ЭНМТ надо отметить, что наблюдаемому в 2012г. преобразованию гестационной структуры исходов беременности (перемещению ранних родов в поздние аборты) предшествовал этап занижения массы тела ребенка или мертворожденного плода до уровня «менее 500 г», то есть отнесение его в категорию нерегистрируемого выкидыша. Максимальное несоответствие весовой и гестационной структуры родившихся плодов в 2011 г. наблюдалось в Республике Татарстан, где массу тела менее 500 г имели 140 плодов из 542 родившихся в сроке 22-27 недель (25,8%). В г.Москве 160 плодов из 1121 родившихся в 22~27 недель имели массу тела менее 500 г (14,3%).

Оценивая ситуацию с перемещением ранних родов в аборты, как и занижением массы тела плода менее 500 г при сроке гестации более 22 недель, следует признать ее в определенной мере как вынужденную в условиях одномоментной перестройки системы родовспоможения на новый уровень деятельности (в результате изменения критериев перинатального периода и срока жизнеспособности плода) при недостаточной ресурсной готовности службы, в том числе пренатальной диагностики.

Согласно уменьшению числа прерванных беременностей в сроке «менее 28 недель», число детей ЭНМТ («плодов» по прежней терминологии, когда прерывание беременности в этом сроке считалось абортом), вполне закономерно снизилось — с 15692 в 2011 г. до 10021 в 2012г., или в 1,6 раза, а доля их в структуре родившихся живыми и мертвыми сократилась с 0,88 до 0,53%. При этом в 2012г. отмечено увеличение доли живорожденных в структуре детей с ЭНМТ — с 32,5 в 2011 г. до 63,5% (и соответственно снижение доли мертворожденных с 67,5 до 36,5%) в результате того, что сокращение числа родившихся с ЭНМТ произошло за счет мертворожденных, перемещенных в аборты в сроке менее 22 недель.

Одновременно с уменьшением числа родившихся детей с ЭНМТ в 2012г. на 20,5%- увеличилась доля детей «очень низкой массы тела» (ОНМТ) 1000-1499 г — с 11 347 в 2011 г. до 13676 и их доли среди всех родившихся живыми и мертвыми (с 0,64 до 0,73%), что подтверждает тезис о занижении в прежние годы числа детей этой весовой категории. При обратной динамике числа родившихся минимальных весовых групп в 2012г. впервые в отечественной перинатологии произошла нормализация весовой структуры родившихся детей низкой и экстремально низкой массы тела — «перекрест» числа детей массой тела 1000-1499 г (13 676 детей), превысивших число родившихся массой тела 500-999 г (10021), что теперь соответствует общебиологической закономерности структуры рождаемости.

Важно отметить, что противоположное изменение числа родившихся детей ЭНМТ (уменьшение) и ОНМТ (увеличение) сопровождалось различной динамикой перинатальных потерь в этих весовых категориях: улучшением показателей среди вновь учитываемой категории детей массой тела менее 1000 г (снижение неонатальной смертности с 464,4%о в 2011 г. до 292,4, мертворождаемости с 674,6%о до 365,1 и перинатальной смертности с 825,7%о до 550,7) при одновременном ухудшении их в группе детей массой тела 1000-1499 г, искусственно занижаемых прежде (рост этих показателей в 2012 г., соответственно, на 23,7; 1,5 и 14,1%). Разнонаправленная динамика     перинатальных потерь среди детей двух минимальных весовых групп при новых критериях рождения отражает принципиальное изменение подхода к учету родившихся, умерших и мертворожденных детей массой тела ЭНМТ и ОНМТ. При этом в новых условиях учета родившихся отмечены более высокие показатели перинатальной смертности (ПС) детей ОНМТ, увеличившиеся с 169,0 в 2011 г. до 192,8%о в 2012г., мертворождаемости с 104,0 до 128,6%о и ранней неонатальной смертности с 72,6 до 73,7%о. То есть утрата «статистического преимущества» детей массой тела 1000-1499 г (возможности их неполной регистрации) привела к росту их числа в структуре родившихся и увеличению их перинатальных потерь.

Уровень перинатальной смертности (ПС), по данным Росстата, увеличился с 7,16 в 2011 г. до 10,0 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 2012г. (на 39,7%), в большей степени за счет мертворождаемости (с 4,5 до 6,34%о — на 40,9%) при повышении ранней неонатальной смертности ‘с 2,7 до 3,6%о (на 33,3%). В акушерских стационарах показатель ПС в 2012г. (с учетом детей массой тела 500-999 г) увеличился на 45% и составил 9,75 на 1000 родившихся живыми и мертвыми — против уровня 6,72%о в 2011 г.

Крайне тревожным является то, что при анализе показателей ПС для детей массой тела 1000 г и более (без учета родившихся с ЭНМТ) в 2012 г. выявлен рост мертворождаемости (с 4,62 в 2011 г. до 4,79%о) и ПС (с 6,72 до 6,82%о), что может свидетельствовать как о более достоверной регистрации погибших детей при новых критериях рождения, так и о снижении качества базовой акушерской помощи в общей сети родовспоможения.

Очевидно, что изменение критериев рождения и включение качественно нового контингента рожающих женщин со сроком беременности менее 28 недель не могло не повлиять на условия и результаты деятельности учреждений родовспоможения, хотя число ранних родов в сроке 22-27 недель — 9639 — составляло лишь 0,52% от общего числа родов (1863439 в 2012г.). Ухудшение качественных показателей деятельности акушерского стационара в новых условиях характеризовалось увеличением частоты разрыва матки с 0,121 в 2011 г. до 0,153 на 1000 родов (на 26,5%), разрыва промежности 3-4 степени с 0,148 до 0,201 на 1000 родов (36,3%), ростом частоты преэклампсии и эклампсии у рожениц и родильниц с 27,1 в 2011г. до 30,3 в 2012 г. (11,6%), перитонита после кесарева сечения (с 0,19 до 0,23 на 1000 операций, или 19,3%), акушерской гистерэктомии, в том числе в сроке гестации «28 недель и более» (с 1,37 до 1,44 на 1000 родов) и в сроке «менее 28 недель» — с 23,4 Д° 42,6 на 1000 ранних родов в этом сроке.

Рост числа осложнений связан с включением в число родов нового контингента — ранних преждевременных родов в сроке гестации 22-27 недель, «поздних абортов» по прежним критериям рождения, не учитывавшихся ранее ни в осложнениях родоразрешения, ни в осложнениях позднего аборта. Среди этого контингента практически нет женщин без соматической или акушерско-гинекологической патологии, поскольку основной причиной невынашивания беременности (основная доля женщин этой группы) является инфекционный фактор [8], а категория рожениц, прерывающих беременность по медицинским показаниям, a priori характеризуется высоким уровнем патологии репродуктивной системы, соматической или акушерской патологии. В частности, показанием к преждевременному прерыванию беременности в сроке менее 28 недель нередко являются наиболее тяжелые формы сочетанного гестоза — эклампсии и преэклампсии [14]. Следовательно, частота осложнений при родоразрешении данного контингента женщин заведомо выше, чем в родах в сроке гестации «28 недель и более».

И хотя частота осложнений позднего аборта не регистрировалась ранее ни в одной статистической форме, о тяжести этого контингента женщин свидетельствует высокая частота оперативного родоразрешения и вынужденных операций акушерской гистерэктомии: по среднегодовому показателю за 5 лет (2008-2012 гг.) частота гистерэктомии в процессе прерывания беременности у женщин со сроком гестации 22-27 недель составила 28,4 на 1000 прерываний (2223 операции гистерэктомии на 78247 прерываний в сроке 22-27 недель), что в 18,6 раза превышает показатель в родах — 1,53 на 1000 родов (13411 операции акушерской гистерэктомии на 8756701 родов за эти годы). В раннем сроке существенно выше частота операции кесарева сечения (272,9 на 1000 прерываний беременности в сроке менее 28 недель при показателе 197,1 на 1000 родов в сроке «28 недель и более») и летальность в 7 раз выше, чем в сроке «28 недель и более») [9]. Таким образом, прерывание беременности в сроке 22-27 недель отличается большей частотой оперативных вмешательств, в том числе наиболее тяжелой в акушерстве операции удаления матки. Это бесспорно свидетельствует о тяжести контингента женщин, прерывающих беременность в сроке «менее 28 недель». В 2012г. при введении новых критериев рождения отмечено резкое увеличение частоты акушерских операций в сроке гестации менее 28 недель — кесарева сечения — с 279,5  на 1000 прерываний в 2011 г. до 398,3 в 2012 г., или в 1,4 раза — притом, что частота кесарева сечения в сроке «28 недель и более» увеличилась всего на 3,3% — с 229,2 до 236,7 на 1000 родов. Еще более выраженная неблагополучная динамика наблюдается в отношении операции гистерэктомии — рост частоты экстирпации и надвлагалищной ампутации матки в сроке менее 28 недель беременности в 1,8 раза, притом, что в сроке «28 недель и более» показатель увеличился лишь на 5,1% — с 1,37 до 1,44 на 1000 родов. При этом надо отметить как положительный факт, что рост частоты гистерэктомии сопровождался снижением летальности при этой операции в обеих категориях — и в сроке беременности «менее 28 недель» (с 1,83 до 1,46 на 100 операций) и в сроке «28 недель и более» (с 1,42 до 1,04%) при сохраняющемся превышении показателя в ранние сроки гестации, что подтверждает тяжесть контингента рожениц, прерывающих беременность в сроке менее 28 недель. Таким образом, включение нового контингента женщин со сроком беременности 22-27 недель в число родов, несмотря на его малочисленность, неизбежно увеличивает число акушерских осложнений из-за большей тяжести состояния этого контингента.

В то же время анализ ресурсного обеспечения службы родовспоможения в новых условиях ее функционирования выявил, во-первых, продолжающуюся устойчивую тенденцию снижения числа акушерских коек — с 78174 коек в 2011 г. до 76203 в 2012 (на 2,5%), притом, что число родов увеличилось за этот период с 1753587 до 1863439 (на 6,3%). Сокращение коечного фонда произошло в основном за счет коек для беременных и рожениц (с 40830 до 39461 — на 3,35%) при снижении числа коек патологии беременности на 1,61% (с 37344 до 36742). Обеспеченность акушерскими койками за 2011-2012 гг. сократилась с 21,4 до 20,8 на 10 000 женщин 15—49 лет: койками для беременных и рожениц — с 11,2 до 10,8 (на 3,6%), а койками патологии беременности — с 10,2 до 10,0 (на 2,0%). Среднегодовая занятость родильной койки увеличилась с 268 дней в 2011 г. до 276 в 2012 г. Оборот ее увеличился с 42,9 в 2011 г. до 47,2 в 2012г. (на 10,0%). Эти данные говорят о существенном повышении интенсивности работы койки, прежде всего для беременных и рожениц, в новых условиях. Сопоставление этих данных с негативной динамикой основных качественных показателей деятельности акушерского стационара: ростом мертворождаемости среди плодов массой тела более 1000 г, частоты разрыва матки, эклампсии/преэклампсии, перитонита после кесарева сечения, свидетельствует об ухудшении ситуации в службе родовспоможения в новых условиях функционирования акушерских учреждений.

Неблагоприятна и динамика кадрового обеспечения акушерской службы — в 2012г. произошло сокращение численности врачей акушеров-гинекологов с 39519 в 2011 г. до 38 483, и обеспеченности ими с 5,14 до 5,01 на 10000 женского населения. Сократилось также число акушерок — с 61221 до 59982 и обеспеченность ими с 8,0 до 7,8 на 10000 женского населения.

Характерно, что численность врачей-неонатологов сохранилась практически на прежнем уровне (5832 в 2011 г. и 5818 в 2012г.); обеспеченность ими составила 32,7 и 32,6 на 10000 детей до года. Число коек патологии новорожденных увеличилось с 11176 в 2011 г. до 12732 в 2012г. и обеспеченность ими возросла с 62,6 до 71,3 на 10000 детей первого года жизни. Число педиатрических коек также возросло с 59940 до 65196, а обеспеченность ими с 22,6 до 24,6 на 10000 детей 0-17 лет.

Сравнение этих данных с показателями ресурсного обеспечения акушерской службы свидетельствует о том, что в связи с перинатальной реформой в 2012г. в большей степени были предприняты меры по улучшению неонатальной и педиатрической службы, чем акушерской. Обсуждая динамику ресурсного обеспечения службы родовспоможения, надо отметить, что сокращение числа коек для беременных и рожениц происходит в основном за счет маломощных стационаров, расположенных в малых населенных пунктах. И это создает значительные трудности с госпитализацией рожениц преимущественно с низкой степенью акушерского и перинатального риска, поскольку женщины группы высокого риска обычно заблаговременно госпитализируются в отделения патологии беременности. При этом вследствие затрудненной, длительной и подчас травматичной госпитализации практически здоровых женщин на роды степень риска и вероятность развития интранатальной патологии неизбежно увеличивается.

Анализ результатов деятельности службы родовспоможения с учетом уровня учреждения (по данным вновь созданной отчетной статистической формы № 232 — «вкладыша» в форму № 32) выявил, что число проведенных родов в ЛПУ 1-го уровня составило в 2012 г. 14,6%, 2-го — 62,5%, 3-го — 22,9% -в соответствии с данными о паспортизации ЛПЧ по критериям, утвержденным Приказом МЗСР №808н от 02.10.2009 [6]. Таким образом, большинство родов сегодня проводится в стационарах 2-го уровня. При этом важно, что более половины всех преждевременных родов в сроке 22-37 недель также происходит в ЛПУ 2-го уровня (53,2%) — при 12,9% в ЛПУ 1-го уровня и 33,9% — 3-го уровня. Распределение ранних преждевременных родов в сроке 22-27 недель по стационарам 1-2-3 уровня составило 6,9—50,3-42,8%, то есть также более половины их приходится на учреждения 2-го уровня.

Частота всех преждевременных родов в сроке 22-37 недель (суммарно 6,16%) по учреждениям 1 —2—3 уровня составила, соответственно, 5,44-5,25-9,12 на 100 родов, а чигло ранних родов в сроке 22-27 недель — 0,25-0,43-0,99% от числа родов (с очевидным превышением уровня в перинатальных центрах).

Показатель неонатальной смертности по ЛПУ 1 -2-3 уровня составил, соответственно, 3,82-3,26-4,90 на 1000 живорожденных -при среднем показателе 3,71 на 1000 родившихся, то есть вполне закономерно больший показатель оказался в ЛПУ 3-го уровня — за счет превышения в этих стационарах частоты ранних родов и родившихся детей ЭНМТ.

Умершие в акушерских стационарах новорожденные распределились по стационарам 1-2-3 уровней, соответственно, 14,6-55,0-30,4%, то есть более половины детей умерло в ЛПУ 2-го уровня (согласно преобладанию в них общего числа родов, в том числе преждевременных). Это определяет высокую значимость современной неона-тологической службы в родильных домах, где необходимо создание условий для обеспечения в том числе реанимационной помощи детям, с использованием всех возможностей родовспомогательного стационара [12].

Число акушерских критических состояний, в которые включались кровотечения, сепсис, разрыв матки и эклампсия/преэклампсия, составило суммарно 53196 случаев, или 2,86 на 100 родов (2,96 в ЛПУ 1-го уровня, 2,32 -2-го и 4,26 — 3-го). Характер распределения числа женщин с тяжелой патологией по стационарам 1-2-3 уровня (15,1-50,8-34,0%) означает, что в соответствии с наибольшим числом родов в ЛПУ 2-го уровня число критических акушерских состояний также преобладает в этих учреждениях.

Число умерших женщин в акушерских стационарах (164) по уровням стационара распределилось следующим образом: 38 — в ЛПУ 1-го уровня (23,2% от числа умерших), 84 — 2-го уровня (51,2%), 42 — 3-го уровня (25,6%). Показатель материнской смертности (без учета умерших на дому и в стационарах неакушерского профиля) составил в ЛПУ 1-2-3 уровня, соответственно, 14,4-7,19-9,75 на 100 000 родившихся живыми, а в среднем по стационарам России — 8,81. То есть наблюдается превышение уровня материнской смертности и относительное преобладание числа умерших женщин в ЛПУ 1-го уровня. По абсолютным числам больше половины женщин погибло в ЛПУ 2-го уровня.

Таким образом, при оценке организации службы родовспоможения в современных условиях необходимо учитывать увеличение объема оказываемой акушерской помощи (в связи с перераспределением части ее из гинекологической службы в акушерскую из-за трансформации поздних абортов в ранние роды) и утяжеление контингента рожающих женщин, что неизбежно вызвало увеличение нагрузки на всю акушерскую и неонатальную службу, не только 3-го уровня. При этом по объемом оказываемой помощи и неблагоприятным исходам беременности и родов в настоящее время «лидируют» акушерские стационары 2-го уровня, в которых проводится наибольшее число родов (62,5% от общего числа родов), в том числе осложненных и преждевременных (53,2% от числа всех преждевременных и 50,3% в сроке 22—27 недель), а также происходит большин ство неблагоприятных исходов в отношении как матери, так и ребенка.

При этом крайне неблагоприятным и нелогичным является сокращение коечного фонда акушерских стационаров 1—2-го уровня, следствием чего является снижение доступности экстренной акушерской помощи, каковой является помощь в родах. Наблюдающееся сегодня ухудшение ресурсного обеспечения службы родовспоможения (снижение обеспеченности врачами акушерами-гинекологами с 5,14 до 5,01 на 10000 женского населения и сокращение числа коек для беременных и рожениц на 3,35%) сопровождается ухудшением качественных показателей деятельности акушерского стационара (ростом частоты разрыва матки, эклампсии и преэклампсии, перитонита после кесарева сечения, акушерской гистерэктомии, а также мертворождаемости плодов массой тела более 1000 г), что свидетельствует об ухудшении ситуации в службе родовспоможения в новых условиях функционирования акушерских учреждений в стране.

Следовательно, основным направлением улучшения акушерской и перинатальной помощи в современных условиях является повышение качества медицинской помощи не только в перинатальных центрах, но в общей сети родовспоможения и прежде всего в учреждениях второго функционального уровня — родильных домах и центральных районных больницах.

 

Примечания

---

[1] Андреев Е.М., Кваша ЕЛ. Новый счет младенческой смертности: предварительные итоги//Демоскоп.ру [Электронный журнал]. — 2013. — Фев 17; (541-542).

URL: http://demoscope.ru/weekly//2013/0541/analit05.php (Дата посещения 22.08.2013).

[2] Баранов А.А., Игнатьева Р.К. Проблема недоучета перинатальных потерь//В кн.: А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий «Смертность детского населения России». Серия «Социальная педиатрия». — Вып. 1. — Москва: Литтера, 2007. — С. 45-59.

[3] О внесении изменений в Приказ Минздравсоцразвития России от 3 декабря 2007 г. № 736 «Об утверждении Перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности»: Приказ Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011  г. №1661н http://www.rg.ru/2012/02/17/abort-dok.html (Дата посещения 22.08.2013).

[4] О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи: Приказ Минздравсоцразвития России № 1687н от 27 декабря 2011 г. [Интернет] 2012. URL: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/orders/1245 (Дата посещения 22.08.2013).

[5] Об утверждении Перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности»: Приказ Минздравсоцразвития России от 3 декабря 2007 г. № 736 http://base.garant.ru/12158174/ (Дата посещения 22.08.2013).

[6] Об утверждении Порядка оказания акушёрско-гинекологической помощи: Приказ Минздравсоцразвития России № 808н от 2 октября 2009 г. URL: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/family/8 (Дата посещения 22.08.2013).

[7] Радзинский В.Е. Нерешенные проблемы  репродуктивной медицины Актовая речь//В кн. Материалы научной программы 5-го Общероссийского семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контрверсии». Сочи, сентябрь 2012. — Status Praesens, 2012. — С. 4-6.

[8] Сидельникова В.М. Невынашивание беременности — современный взгляд на проблему// Акушерство и гинекология. — 2007. — № 5. — С. 24-26.

[9] Стародубов В.И., Цибульская И, С., Суханова Л. П. Охрана здоровья матери и ребенка как приоритетная   проблема  современной   России//Современные медицинские технологии. — 2009. — №2.-С. П-16.

[10] Стародубов В.И., Суханова Л.П., Сыченков Ю.Г. Репродуктивные  потери  как медико-социальная проблема демографического развития России//Социальные аспекты здоровья населения. — 2011 [Электронный научный журнал]. — 22(6). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/367/27/lang,ru/ (Дата посещения 22.08.2013).

[11] Суханова Л.П., Бушмелева Н.Н., Сорокина З.Х. Младенческая смертность в России с позиций достоверности ее регистрации//Социальные аспекты здоровья населения. — 2012 [Электронный научный журнал]. — 28(6) URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/441/27/lang,ru/ (Дата посещения 22.08.2013).

[12] Сыченков Ю.Г., Суханова Л.П. Проблемы организации реанимационной помощи новорожденным в акушерском стационаре//Социальные аспекты здоровья населения. — 2012 [Электронный научный журнал]. — 25(3). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/409/30/lang,ru/ (Дата посещения 22.08.2013).

[13] Фролова О. Г., Суханова Л. П., Волгина В.Ф., Гребенник Т.К. Пренатальная диагностика — важнейшая задача региональных программ модернизации здравоохранения//Акушерство и гинекология. — 2012. — №5. — С 75-78.

[14] Фролова О.Г., Гребенник Т.К. Статистика показателей преэклампсии и эклампсии с учетом перехода регистрации рождений на критерии ВОЗ//Мат. XIV Всеросс. научн. Форума «Мать и дитя». — М., 2013. — С 518-519.