Моральное повреждение и эмоциональное выгорание врачей

Силуэты солдат 1й австралийской дивизии, идущих на фронт в Бельгии, в Первую мировую. Тогда моральное повреждение было впервые замечено как массовая проблема

Резюме. Две статьи о моральном повреждении врачей и его симптомах — эмоциональном выгорании с депрессией. Связано это с тем, что выбравшие эту профессию, альтруистическую по существу, сталкиваются с реальностью капитализма, где это способ наживы на страданиях пациента, надо быть эгоистом и конкурировать с такими же эгоистами, а альтруизм вреден и даже опасен. У многих психика не выдерживает, и анализируется, как именно.

«Неожиданная статья о моральном повреждении врачей. Моральным повреждением раньше называли реакцию солдат на свои действия на войне, глубокую душевную рану (ее часто отождествляют с ПТСР – посттравматическим стрессовым расстройством). Можно представить, отчего оно развивается у солдат. У врачей оно появляется из-за невозможности оказать нормальную (высококачественную) помощь людям [см. многочисленные примеры из США: 1, 2, 3, 4, 5... тот список длинен. Прим.публикатора]. По мнению авторов, это моральное повреждение часто несправедливо называют профессиональным выгоранием.

Авторы из Гарварда пишут о том, что профессия врача, что бы ни говорили, часто выбирается с определенными альтруистическими мыслями. А потом начинается травма, потом что здравоохранение такое, какое есть (в данном случае пишется о США, но есть соображение, что список можно сильно расширить). Дальше авторы разводят «коммунизм», рассказывая, что нельзя все подчинять выгоде и конкуренции».

Синдром выгорания и суициды в среде врачей

Синдром выгорания — не редкость у врачей, и возросшая частота суицидов среди людей именно этой профессии доказывает всю тревожность ситуации. Более 15 000 клиницистов из 29 областей медицины рассказали журналу Medscape о своей степени выгорания (интересно, что вопрос о наличии или отсутствии выгорания даже не подвергается сомнению, интересует лишь его степень — прим.ред.) и уровне депрессии, о том, как они справляются с ними, и о суицидальных мыслях.

Некоторые данные могут быть не совсем точными из-за округления.

Синдром выгорания был определен как долгосрочное, неразрешенное состояние стресса на рабочем месте, которое приводило человека к истощению, ощущению невозможности справиться с навалившимся стрессом, циничности, отрыву от событий, происходящих на работе, отсутствию чувства вовлеченности в жизнь коллектива. В докладе Medscape 2019 года 44 % врачей подтвердили у себя наличие синдрома выгорания, 11 % специалистов находились в состоянии депрессии «в разговорном смысле слова» (стойкое ощущение грусти, тоски, уныния, безнадежности), у 4 % депрессия была определена как вполне конкретная болезнь и подтверждалась клинически (клиническая депрессия — обширный симптомокомплекс под названием «большое депрессивное расстройство», возникающий вне зависимости от внешних эмоциональных раздражителей).

В прежние годы уход за тяжелобольными (48 %), неврология (48 %), семейная медицина (47 %), акушерство и гинекология (46 %) и терапия (46 %) были одними из наиболее подверженных выгоранию врачебных специальностей. В конце рейтинга синдрома выгорания прошлых лет были пластические хирурги (23 %), дерматологи (32 %) и патологоанатомы (32 %).

«Этому факту может быть дано множество объяснений», — говорит Кэрол Бернстейн, психиатр в NYU Langone Medical Center. — «Во-первых, женщины чаще склонны признавать психологические проблемы и искать помощи, и это может свидетельствовать о большем количестве выявленных случаев синдрома выгорания, чем у их коллег мужчин. Во-вторых, женщинам практически всегда приходится балансировать между работой и семьёй, в отличие от мужчин. Уход за детьми и другие семейные обязанности перевешиваются на женщину, несмотря на постепенное вовлечение в семейную жизнь всё большего количества мужчин, особенно в сравнении с прошлыми поколениями».

Результаты прошлых лет были примерно такими же: 38 % мужчин и 48 % женщин подтверждали у себя наличие синдрома выгорания.

Правда, это скорей корреляты, нежели причины

Многие факторы вызывают синдром выгорания на рабочем месте, но, как и везде, наличие огромного количества административной работы и очень большое количество рабочих часов, работа с электронными медицинскими архивами, отсутствие уважения — главные причины.

«Так много избыточной работы просто из-за некомпетентного сбора данных третьими лицами», — говорит эндокринолог.

«Очень трудно планировать свое время: все эти правила внутреннего распорядка клиники и плохая административная поддержка — просто невозможно спланировать и выполнить что-то в срок», — сетует терапевт.

«Вот эта бумажная рутина просто забирает всё удовольствие от врачебной работы», — делится семейный врач.

«Постоянный страх судебных тяжб, плохих отзывов, жалоб делают всё только хуже и хуже», — поддерживает коллег дерматолог.

Большое количество рабочих часов, к сожалению, норма для врача. Процент врачей, подверженных синдрому выгорания на рабочем месте, только растет с повышением количества их рабочих часов в течение недели.

«Синдром выгорания во многом возникает из-за отсутствия нормального графика сна, поскольку ведение одной только документации занимает уйму времени. Раньше я заполнял одну карту пациента за 5–10 минут, сейчас, «благодаря» электронным архивам (Электронный медицинский архив, Electronic Health Record — EHR), это может занимать все 20, а то и 40 минут на одного пациента», — рассказывает терапевт.

Medscape провел опрос врачей, работавших более 51 часа в неделю. Те, кто работал дольше, обладали также и большими доходами, согласно отчету Medscape за 2018 год.

Частная практика может давать врачу больше свободы, чем та же самая деятельность в государственных организациях, что объясняет, почему врачи частной практики реже отмечают у себя симптомы выгорания. Согласно Американской медицинской ассоциации (American Medical Association, AMA), это лишь 16,5 % врачей частной практики в 2016 году и 18,4 % в 2012 [1]. [Или её выбирают более склонные рассматривать пациента лишь как источник прибыли. Прим.публикатора]

Больше комментариев врачей:

«Мне требовалось находить всё больше времени вне клиники, чтобы восстановить баланс и найти какую-то жизненную энергию. Такого и быть не могло лет 15 назад», — пульмонолог.

«С каждым годом ситуация становится всё хуже и хуже. Обработка данных становится важнее, чем пациент и его лечение, для всех, кроме практикующего врача», — нефролог.

«Я просто потерял желание лечить людей», — невролог.

«У меня появились планы на ранний выход на пенсию и более уединенный образ жизни», — кардиолог.

Врачи используют как позитивные, так и негативные приёмы борьбы с синдромом выгорания. Позитивное приспособление повышает функционал врача, негативное может на некоторое время облегчать симптомы выгорания, но в долгосрочной перспективе не приводит к улучшению и даже усугубляет проблему. Физические упражнения и общение с близкими людьми, как мы можем видеть, являются наиболее частыми способами борьбы с синдромом выгорания, и это — пример позитивной адаптации.

Мужчины-врачи предпочитают физические упражнения, а женщины-врачи скорее пообщаются с друзьями или членами семьи. Однако когда речь идет о негативных способах адаптации, таких как алкоголь, курение, вредная пища, мужчины и женщины демонстрируют практически равные результаты.

Практически половина врачей, находящихся в состоянии депрессии, утверждает, что их состояние никак не сказывается на их работе и контактах с пациентами. Однако почти четверть врачей могут быть менее внимательными. В целом, сотрудники с депрессией демонстрируют больше увольнений по собственному желанию, ранних выходов на пенсию, функциональных ограничений на рабочем месте, рассеянности и невнимательности, по сравнению со своими коллегами, у которых симптомы депрессии отсутствуют (согласно докладу The Journal of Occupational and Environmental Medicine) [2].

Более ⅔ врачей с депрессией признают, что депрессия так или иначе влияет на их поведение на рабочем месте. Депрессия выявляется практически у каждого 15-го взрослого (6,6 %) в любом году. Один из шести человек (16,6 % американцев) хоть раз переживали состояния, подобные депрессии, в своей жизни, согласно Американской ассоциации психиатров (American Psychiatric Association, APA) [3].

Каждый день в США один врач совершает самоубийство. Это самый высокий показатель среди любых других профессий, а частота суицидов среди врачей (28–40 на 100 000) более чем вдвое превышает среднюю по популяции, говорят исследования [4]. Согласно Ассоциации психического здоровья и изучения злоупотребления алкогольными и наркотическими веществами, у 9,8 миллионов взрослых американцев были мысли о самоубийстве в 2015 году, 2,7 миллиона планировали суицид, а 1,4 миллиона совершили нефатальные попытки суицида [5].

Большинство врачей не планируют искать профессиональной помощи. «Ещё в медицинском институте нас научили глушить это в себе, а поиск психотерапевтической помощи всё ещё не слишком хорошо отлаженная традиция среди врачей», — говорит Памела Вибл, врач из Юджина, штат Орегон. Памела, пожалуй, один из самых активных участников в борьбе с суицидальной эпидемией среди врачей. «Из-за того, что большинство врачей постоянно перерабатывает, находится в состоянии истощения и испытывает неудовлетворенность жизнью, они попросту привыкли к такому состоянию и живут, словно так и нужно».

Что интересно, менее всего склонны обращаться за психологической помощью как раз врачи тех специальностей, которые проводят на работе наибольшее количество времени, например, хирурги, нефрологи и урологи.

Как показывает опыт, некоторые врачи признают, что имели опыт получения психологической помощи, но хранили это в секрете. Они делали всё скрытно, вдали от дома, не использовали свою медицинскую страховку и даже обращались к психотерапевту под другими именами.

«Если бы выяснилось, что я нуждаюсь в психотерапевтической помощи, это могло бы иметь серьезные последствия для моей карьеры», — врач-хирург.

«Психологические консультации не изменят ведение электронного архива, кадровую нехватку врачей, ожидания пациентов. Больна система, а не я», — врач скорой помощи.

«Проблема не во мне, а в системе здравоохранения — это ей нужна помощь», — нефролог.

«Я не вижу, как и чем может помочь психотерапия. Корректировка каких-то настроек психики и поведения не решит проблему», — анестезиолог.

Организации здравоохранения и НИИ оказались наиболее активными в вопросах оказания помощи своим сотрудникам-клиницистам, которые испытывают симптомы выгорания и стресс. Многие госпитали сейчас предлагают программы оздоровления для врачей. Исследование, опубликованное в JAMA Internal Medicine, говорит о том, что профилактика выгорания, проводимая организацией-работодателем, оказывалась более эффективной по сравнению с посещением врачом психотерапевта [7].

Большинство врачей обратились бы либо к психиатру, либо к другим специалистам немедицинских специальностей (психологи, психотерапевты).

Практически половина врачей находится на среднем уровне синдрома выгорания

Многим врачам удавалось предпринять успешные шаги в борьбе со своим рабочим стрессом, например, внося коррективы в ход трудового процесса или беседуя с начальством об уменьшении давления и своей продуктивности. Почти треть врачей сократила свои часы работы, чтобы бороться с выгоранием на рабочем месте.

Несмотря ни на что, многие врачи действительно счастливы на своей работе. Три группы специалистов счастливы особенно — это офтальмологи, педиатры и врачи общественного здравоохранения. Что интересно, рабочих часов у данных специалистов в США меньше, чем у других врачей.